학생 구강검진결과 통보서 (앞면)
학 교 명	학교		학년/반/번호		학년 반 번
성 명		성별	남 여	생년월일

구강검사 결과 및 판정
초ㆍ중ㆍ고등학교 공통 항목							중ㆍ고등학교 추가항목
충치	①	없음	②	있음	상 ( )개 하 ( )개		치주질환 (잇몸병)	①	없음	②	있음	잇몸출혈/비대( ) 치석형성( ) 치주낭(잇몸과 치아틈)형성( ) 그 밖의 증상( )
충치발생 위험치아	①	없음	②	있음	상 ( )개 하 ( )개
결손치아 (영구치에 한함)	①	없음	②	있음	상 ( )개 하 ( )개		턱관절 이상	①	없음	②	있음
구내염 및 연조직질환	①	없음	②	있음	( )		고등학교 추가항목
부정교합	①	없음	②	교정필요	③	교정중	치아마모증	①	없음	②	있음
구강위생 상태	①	우수	②	보통	③	개선요망
							제3대구치 (사랑니)	①	정상	②	이상	( )
그 밖의 치아 상태	①	과잉치	②	유치 잔존	③	그 밖의 치아상태:
종합소견
종합소견							가정에서의 조치사항

판 정 치과의사	면허번호		검진일 및 검진기관	검 진 일	20 . .
	의 사 명	(인)		검진기관명

<별도검사 결과의 기록표>

(뒷면)

검사일자	검 사 명	검사기관	검사 결과

※ 작성 및 관리방법
학교의 장은 별도검사를 실시한 후 이상이 있는 경우에는 그 사항을 위 표에 기재한다.