학생 건강검진 비용 청구서

청구기관			검진기관명		요양기관기호		소 재 지
							(☎ )
청구처 (학교명)
청 구 내 역
항 목				건강검진비(A)		실시인원(B)		청구금액 (A×B)
건강검진 상담료 및 행정비용(기본진료)
구 강 검 진				7,830원
소 변 검 사 (요단백, 요잠혈)
혈액검사	혈액 (Ⅰ)	혈 당
		총콜레스테롤
		HDL
		중성지방
		AST
		ALT
	혈액 (Ⅱ)	혈색소
흉부 방사선검사	직접촬영(14"x14")
	CR 또는 DR
	Full PACS
계

우리기관에서 20     .   . ～ 20  .   .   .까지 실시한 귀 교의 학생 건강검진비용을 위와 같이 청구합니다.

청구일：20   년     월    일

대표자(청구인)：          (인)

첨부 1. 학생건강검사결과통보서	건
2. 구강검진결과통보서	건

3. 건강검진통계표	건